致：（发包人）

经审核，承包人的质量保证金退还申请表（承包[  ]保退    号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写）                           （小写              ）。

    请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。

退还质量保证金保留金已

具备的条件

□于     年    月    日签发合同工程完工证书

□于     年    月    日签发保修缺陷责任期终止证书

□

质量保证金退还金额

质量保证金总金额

    仟  佰     拾     万     仟     佰    拾    元

已退还金额

    仟  佰     拾     万     仟     佰    拾    元

尚应扣留的金额

     仟   佰     拾     万     仟     佰    拾    元

扣留的原因：

□ 施工合同约定

□ 遗留问题

□        

本次应退还金额

    仟   佰     拾     万     仟     佰    拾    元

监 理  机 构：（名称及盖章）

总监理工程师：（签名）

日        期：     年       月      日

发包人审批意见：

发包人：（名称及盖章）

负责人：（签名）

日  期：           年      月       日