致（监理机构）：

   我方今提交                    工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，请贵方审批。

附件：施工质量缺陷处理方案。

                                            承包人：（现场机构名称及盖章）

                                            项目经理：（签名）

                                            日期：     年   月   日

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷工程部位

质量缺陷情况简要说明

拟采用的质量缺陷处理措施计划简述

缺陷处理时段

          年    月    日至年    月    日

审批意见：                                       

                                     监 理 机 构：（名称及盖章）

                                     总监理工程师：（签名）

                                   日　　期： 　　　　 年  月  日