致（监理机构）：

根据有关规定和施工合同的约定，我方对                         事件，申请□赔偿金额为（大写）           元（小写         元）/□索赔工期       天，请贵方审核。

附件：索赔报告，主要内容包括：

    1、索赔事件简述及索赔要求。

       2、索赔依据。

       3、索赔计算。

       4、索赔证明材料。

                                   承 包 人：（现场机构名称及盖章）

                                   项目经理：（签名）

                                   日    期：    年     月    日

监理机构将另行签发审核意见：

                                  监理机构：（名称及盖章）

                                  签收人：（签字）                 

                                  日    期：    年     月     日